(नियम २७ सँग सम्बन्धित)
पसल राख्ने, थोक व्यापार गर्ने अनुज्ञापत्र

सि.नं.                               पत्र संख्या र चलानी नं.

१. पसल वा फर्मको नाम ः–                          २. ठेगाना ः–

३. पसल फर्मको हिस्सेदार वा कारवाहीको लागी जिम्मा लिने व्यक्तिको नाम, थर ः–
…………………………………………………………………………………

४. बाबुको नाम ः–

५. बाजेको नाम ः–

६. जन्मस्थान ः–

७. स्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत) ः–

८. अस्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत)

९. बिक्री–वितरण गर्न चाहने वा थोक व्यापार गर्न चाहने खाद्य पदार्थको नाम ः–

१०. हस्ताक्षर ः–

११.औंठाको छाप (हस्ताक्षर गर्न नजान्ने भए मात्र) ः–

दा. बा.

१२. फोटो

अनुज्ञापत्र दिने अधिकारीको दस्तखत ः–
नगरपालिका वा गाउ“ विकास समितिको नाम ः–

जिल्ला ः–

अञ्चल ः–

फोटोमा समेत पर्ने गरी दस्तखत तथा कार्यालयको छाप ।

अनुज्ञापत्रको दस्तूर रु. ………………